Hrvatska mreža zdravih gradova

Kako postati zdrava županija

Kako je nastao projekt «Zdrava županija»?

Program „Rukovođenje i upravljanje za zdravlje“ (Zdrave županije) idejno je osmišljen u jesen 2001. godine s ciljem da podrži županijska tijela uprave i samouprave u procesu decentralizacije. Jedna od temeljnih pretpostavki strateškog planiranja jest uvjet da u proces odlučivanja o zdravlju budu uključeni i predstavnici zajednice, građani i njihovi lideri. Tradicionalno, odluke o zdravlju u lokalnim zajednicama bile su prepuštene onima koji su uključeni u sustav pružanja zdravstvene zaštite (liječnici, zdravstvene institucije, zdravstveno osiguranje) i politici. Za učinkovito odlučivanje na lokalnoj razini, međutim, neophodno je potrebno da u proces budu uključeni predstavnici zajednice. Upravo je stoga ponuđen program zajedničke edukacije kojim bi se unaprijedila suradnja između političke, izvršne i tehničke komponente javnog zdravstva na županijskom nivou te postavili temelji za njihovu bolju suradnju sa zajednicom.

Pružajući opći pregled glavnih metoda i instrumenata u upravljanju javnim službama te vježbanjem istih, ovaj je program osposobio osam grupa polaznika (dvadeset županijskih timova i Grad Zagreb) da prepoznaju i primjenjuju suvremene tehnike procesa rukovođenja i upravljanja u javnim službama na lokalnoj razini. Ovim je programom županijskim timovima omogućeno da steku potrebna znanja i vještine (participativne) procjene zdravstvenih potreba stanovništva županije, da nauče planirati za zdravlje te da znaju kako osigurati (i omogućiti) korištenje svrsishodnih i kvalitetnih usluga koje udovoljavaju lokalno prepoznatim potrebama.

Program „Rukovođenje i upravljanje za zdravlje” pomaže da planovi budu sistematičniji, a odluke zasnovane na dokazima. Ovakvo strateško planiranje osigurava i da sredstva budu usmjerena upravo u područja u kojima postoje najveće potrebe, ali gdje će i intervencije biti najučinkovitije.

Participativnim odabirom županijskih prioriteta - kardiovaskularne bolesti, maligne bolesti (ca-dojke, ca-debelog crijeva, ca-bronha), rano pijenje kod mladih, duševno zdravlje, neodgovarajuća skrb o (posebno ruralnim) starima, alergije, prometni traumatizam, nezaposlenost, kvaliteta i opskrba vodom, neadekvatna organizacija sustava zdravstva (nedostatak preventive, dugo čekanje na pregled, nedostupnost zdravstvene zaštite) dobili smo (odozgo prema gore) podlogu za izradu nacionalnih zdravstvenih prioriteta i strategije (jedinstveno u svijetu), valjani uvid u lokalnu izvedivost programa (u odnosu na svjetska iskustva - na dokazima temeljeno javno zdravstvo) te vrijedne informacije koje mogu usmjeriti raspravu o budućnosti i očekivanjima od javnog (za razliku od privatnog) zdravstva. Proces decentralizacije predstavlja veliki izazov za lokalni i regionalni menadžment. On, s jedne strane otvara mogućnost povećanja učinkovitosti rukovođenja zdravljem (kroz bolje prepoznavanje i zadovoljavanje zdravstvenih potreba stanovništva), a s druge zahtijeva uvođenje novih oblika povezivanja i rada (horizontalna i vertikalna među-sektorska suradnja, rukovođenje mrežama).

Faza programa „Rukovođenje i upravljanje za zdravlje - Zdrave županije“

Modularna nastava Programa „Rukovođenje i upravljanje za zdravlje“ (Zdrave županije) započela je u proljeće 2002. godine. Program je krenuo kao partnerski projekt Ministarstva zdravstva, Ministarstva rada i socijalne skrbi, županija i Škole narodnog zdravlja „Andrija Štampar“, a cilj mu je bio pomoći tijelima lokalne uprave i samouprave u procesu decentralizacije sustava zdravstva i socijalne skrbi. S promjenom na čelu Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi te zaustavljanjem procesa decentralizacije projekt se od 2004. godine nastavio odvijati, kroz programsko partnerstvo, u okviru rada Hrvatske mreže zdravih gradova.

U periodu od 2002. do 2005. godine u Prvu (edukacijsku) fazu Programa bilo je uključeno 15 županija i Grad Zagreb (s dvjestotinjak sudionika). Radi iskazanog interesa Zadarske, Šibensko-kninske i Požeško-slavonske županije od siječnja do lipnja 2007. godine provedena je edukacija šeste kohorte županija, a od rujna 2008. do siječnja 2009. i edukacija sedme, posljednje kohorte županija (Koprivničko-križevačka i Karlovačka županija).

Tijekom procesa edukacije u Prvoj fazi programa, županijski su timovi izradili Županijske slike zdravlja i Strateški okviri Županijskog plana za zdravlje. Iza provedene evaluacije (2006. godine) tijekom 2007. godine, kroz seriju sastanaka, dogovoreni su ciljevi i sadržaj druge (implementacijske) faze programa „Rukovođenje i upravljanje za zdravlje“. Preduvjet ulaska županija u Drugu (implementacijsku) fazu programa je dovršavanje Županijskog plana za zdravlje (dugoročnog i kratkoročnog), njegovo usvajanje na županijskoj Skupštini, imenovanje županijskog koordinatora i županijskog tima za implementaciju Plana za zdravlje te osiguravanje resursa za nastavak projekta. Novim Zakonom o zdravstvenoj zaštiti usvojenom krajem 2008. godine naši sedmogodišnji napori su nagrađeni jer su Savjeti za zdravlje te jednogodišnji i trogodišnji Planovi za zdravlje postali zakonska obaveza županijske razine upravljanja. 

Tijekom 2006. i 2007. godine aktivnosti Programa „Rukovođenje i upravljanje za zdravlje“ bile su usmjerene prema: edukaciji voditelja županijskih timova i edukaciji i okupljanju županijskih tematskih podgrupa formiranih oko (od županija) najčešće odabranih prioriteta, kao npr. Razvoj sveobuhvatne politike skrbi o starima na županijskoj razini, Istraživanje uzroka i posljedica ranog pijenja mladih, Unapređenje kvalitete rada u sustavu zdravstva, Unapređenje duševnog zdravlja, Kardiovaskularno zdravlje. Za županije koje još nemaju izrađen Plan za zdravlje organizirane su edukacijske radionice - podrške u izradi Plana za zdravlje.

Faza programa „Rukovođenje i upravljanje za zdravlje - Zdrave županije"

Vodeći izazov Druge faze programa bio je pružiti pomoć županijama i njihovim projektnim timovima u provedbi (implementaciji) Županijskog Plana za zdravlje. Prva stepenica, izrada Plana za zdravlje bila je tek uvod u još veći izazov – proces njegove implementacije. Stoga je svrha edukacije županija u Drugoj fazi programa, kroz drugi set edukacijskih modula, bila polaznicima omogućiti stjecanje znanja i vještina iz područja strateškog rukovođenja, rukovođenja promjenom i rukovođenja mrežama. Trebalo je još više ojačati njihov javnozdravstveni i upravljački kapacitet, unaprijediti suradnju sa jedinicama lokalne samouprave, institucijama (kojima su osnivači), organizacijama društvenog sektora (prosvjete, zdravstva, socijalne skrbi) i civilnog, nevladinog sektora te uspostaviti mehanizme za koordinaciju aktivnostima okrenutima promicanju zdravlja i blagostanja svih stanovnika.

U ožujku 2008. godine pokrenut je novi ciklus edukacijskih modula. Kroz edukaciju su istovremeno (ponovo) prolazila po tri županijska tima koje je činilo 10 do 15 osoba po županiji, predstavnika: političke i upravne komponente (županijsko/gradsko poglavarstvo, županijski upravni odjeli), tehničke komponente (županijski zavod za javno zdravstvo, centar za socijalni rad, dom zdravlja, bolnica i drugi) te predstavnici zajednice (nevladinog i društvenog sektora, medija). Uz mentorski tim, nastavnike sa Škole narodnog zdravlja „Andrija Štampar", Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu nastavu su vodili treneri konzultantske tvrtke ADIZES Southeast Europe (eksperti u edukaciji poslovnog, profitnog sektora). Osim nacionalnih partnera, Škole narodnog zdravlja, Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi RH i županija, institucija partner u provođenju ovog projekta bio je ponovo i Centar za kontrolu i prevenciju bolesti iz Atlante, SAD. Po već isprobanom modelu županije su prolazile edukaciju u kohortama (grupa od po tri županije) tijekom šest mjeseci, kroz četiri modula tijekom produženog vikenda (srijeda - subota). U prekidima između modula, polaznici su u timu radili na izradi vlastitog županijskog projekta (tzv. „domaća zadaća").

Modul „Vizija, misija i rukovođenje promjenama" - imao je za cilj pojasniti temeljne pojmove strateškog rukovođenja, pojam vizije, misije, planiranja i upravljanja promjenama te objasniti razlog ovakve organizacije timova. Za „domaću zadaću" timovi su trebali izraditi tzv. Inventar resursa. Uz utvrđivanje i opis sadašnjeg stanja (nulte točke programa) timovi su trebali sačiniti inventar svega čime raspolažu u implementaciji Plana za zdravlje: tim i infrastruktura projekta na koju se mogu osloniti, obnašane funkcije (naučene i uvedene procedure i postupci), raspoloživi resursi (partneri - ljudi, institucije, organizacije, vrijeme, novac), upravna vijeća, decentralizirana sredstva itd.

Modul „Strategije, ciljevi, partnerstvo za zdravlje" - imao je za cilj detaljnije pojasniti strateško rukovođenje kroz konkretizaciju ciljeva i usklađivanje sustava te dati vještine institucijskog menadžmenta. Druga je „domaća zadaća" timova bila izraditi viziju i misiju županijskog projekta.

Modul „Proces promjene - rukovođenje promjenom" – trebao je pomoći u definiranju strukture koja podržava provođenje strategije (otpori, prepreke, rješavanje problema, predviđanje ishoda, komunikacija, motivacija). Iza ovog modula timovi su imali dvije „domaće zadaće" - postaviti strateške ciljeve i razraditi ih u konkretizirane te pripremiti i održati Partnersku konferenciju. Tijekom Partnerske konferencije županijski su timovi trebali dogovoriti i strukturirati svoje odnose s ključnim partnerima (definiranje djelokruga, nadležnosti i odgovornosti, reguliranje odnosa) u implementaciji županijskog Plana za zdravlje.

Modul „Razvoj karte puta" – bio je vezan uz kontrolu implementacije strategije – trebao je pomoći u stvaranju jasne i detaljne „karte puta" (planiranje i provedba promjena i pojašnjavanje odgovornosti), utvrđivanju načina praćenja napretka i evaluacije učinka. Od završetka nastave četvrtog modula do ispita članovi tima radili su na izradi Poslovnog Plana (ili u prijevodu Plana za implementaciju „Plana za zdravlje").

U rujnu 2008. godine edukaciju Druge faze projekta dovršila je prva kohorta županija (Istarska, Primorsko-goranska i Međimurska), a u ožujku 2009. druga kohorta (Krapinsko-zagorska, Zagrebačka i Zadarska) županija. Kombiniranom primjenom edukacijskih tehnika, modela i filozofije poduzetničkog, profitnog sektora i društvenog, neprofitnog sektora, kroz ovaj set modula, kod članova županijskih timova razvijene su vještine „društvenog poduzetništva" - umrežavanja i povezivanja, osiguravanja i svrsishodnog korištenja te u konačnici kvalitetnog upravljanja resursima za zdravlje u lokalnoj zajednici.

Evaluacija projekta

Da bi se sumirala postignuća Programa, razvijeni su primjereni mjerni instrumenti i održana dva kruga evaluacije – prvi 2006. i posljednji krajem 2012. godine. Timska evaluacija 2012. godine provedena je kroz četiri regionalne jednodnevne evaluacijske radionice (održane u Vinkovcima, Biogradu, Opatiji i Zagrebu). Od dvadeset pozvanih, u evaluacijski se proces uključilo trinaest županija. Instrumenti korišteni u evaluacijskim radionicama bili su matrica temeljnih funkcija javnog zdravstva i hodogram (sudionicima poznati od prethodne evaluacije provedene 2006.). Temeljem matrica temeljnih funkcija (usporedba prije – poslije za svaku županiju) mogli smo procijeniti da li je došlo do pomaka u tri temeljne funkcije javnog zdravstva – funkciji procjene, funkciji izgradnje politike zdravlja i funkciji osiguranja. Kvantitativni (numerički) i kvalitativni (opis sudionika) pomaci dokaz su unapređenja javno zdravstvene prakse na županijskoj razini. Hodogram aktivnosti (nadopunjen s aktivnostima druge faze programa) predstavlja grupnu check listu svega što su timovi napravili odnosno daje podlogu za evaluaciju procesa. Aktivnosti u hodogramu su vremenski poredane, no prema obilježjima pokazuju tri odlike tima: sposobnost usvajanja novih metoda rada, izgradnju legitimiteta djelovanja i mogućnost „isporučivanja“ proizvoda.

Evaluacije je pokazala da su razlike u postignućima među županijama velike. Najveće pomake, u smislu unaprjeđenja javnozdravstvene prakse na županijskoj razini i „isporuke“ konkretnih proizvoda postiglo je šest županija čiji su timovi participirali i u prvom i u drugom setu edukacijskih modula - Istarska, Primorsko-goranska, Krapinsko-zagorska, Zagrebačka, Međimurska i Zadarska županija. Dio županija s jačom profesionalnom komponentom tima (aktivnim zavodima za javno zdravstvo) ostvario je pomak u razvoju funkcije procjene i usvajanju novih metoda rada. Županije sa snažnijom političko-upravnom komponentom tima veći su napredak ostvarile u razvoju funkcije oblikovanja politike zdravlja. Pomak u funkciji osiguranja najvidljiviji je kod županija s najvećim postignućima u programu. Uz nevjerojatan napredak u razvoju funkcije procjene i funkcije oblikovanja politike zdravlja one su jedine značajno uspjele unaprijediti i funkciju osiguranja. Iz hodograma je vidljiva i sposobnost navedenih županijskih timova za zdravlje za usvajanje novih metoda rada, izgradnju legitimiteta djelovanja i mogućnost „isporučivanja“ proizvoda.

Drugim setom edukacijskih modula uspjeli smo prevladati neke prepreke razvoju programa Zdrave županije uočene tijekom prvog kruga evaluacije 2006., posebno vezano uz unaprjeđenje vještina suradnje i umrežavanja, motiviranja za (zagovaranje) promjenu kod struke i politike te „sidrenja“ (očuvanja postignutog stupnja promjene). Međutim, iz rezultata proizlazi zaključak da „posao nije završen“. Izazovi još uvijek postoje (i među najboljima) u području rukovođenja resursima (komunikacija s pod-sistemom, razvoj interventne baze) i uspostavi mehanizma monitoringa i evaluacije. Vještine koje je (uz već navedene) potrebno unaprjeđivati su vještine komunikacije i koordinacije (horizontalne i vertikalne sa nad-sistemom i pod-sistemom), strateškog rukovođenja mrežama i resursima, procjene učinkovitosti intervencija, učinkovite implementacije intervencija - posebno preusmjeravanja resursa i redefiniranja pravca djelovanja.

Najveći izazov koji stoji pred programom je progresivno povećavanje razlike u kapacitetu i sposobnostima među županijama. Nastavkom edukacije, kroz drugi set edukacijskih modula, uz sva postignuća stvoren je i još veći jaz među najviše i najmanje uspješnim županijama. Stoga smo odlučili uvesti novi oblik djelovanja unutar programa Zdrave županije – mentorski rad, odnosno partnersku suradnju među županijama s različitom razinom postignuća u programu te provesti akademsku validaciju postojećih modela dobre prakse (razvoj registra validiranih preventivnih programa). Članovi Predsjedništva i Skupština HMZG-a snažno podržavaju razvoj registra preventivnih programa jer ga prepoznaju kao veliku pomoć prilikom odabira lokalnih projekata koje financiraju gradovi i županije (kriterij za odabir učinkovitih intervencija za financiranje).

Kako nas vide i ocjenjuju drugi? Povodom obilježavanja 20-te obljetnice djelovanja SMDP Programa, Odjela za globalno zdravlje, Centra za kontrolu i prevenciju bolesti, Atlanta, SAD dana 16. siječnja 2013. našem je programu „Rukovođenje i upravljanje za zdravlje“ (Zdrave županije) dodijeljen „The Global Health Program of Distinction Award“. Provođenje programa u proteklih je četrnaest godina podržavalo nekoliko ministarstava, kao i lokalna županijska razina upravljanja. Program je model dobre prakse - suradnje akademske zajednice i lokalne i nacionalne uprave. On daje primjer kako akademske spoznaje pretočiti u svakodnevnicu, odnosno ugraditi u praksu rukovođenja i upravljanja za zdravlje na lokalnoj i nacionalnoj razini. Program je već 2006. godine bio nagrađen nagradom za izvrsnost Odjela za globalno zdravlje, Centra za kontrolu i prevenciju bolesti, Atlanta, SAD. Posljednje priznanje nadmašuje sva prethodno primljena (za uspješne županijske i cjelokupni projekt) jer se temeljem prosudbe djelatnika Odjela za globalno zdravlje CDC-a dodjeljuje „iznimnim programima koji su unaprijedili lokalni kapacitet upravljanja i rukovođenja za zdravlje te time doveli i do boljih zdravstvenih ishoda“.